Cтраница 2
Для дифференциальной диагностики в детской практике не имеют большого значения обычные признаки паралитического косоглазия. Неравенство между первичным и вторичным отклонением глаза выявляется только при свежем паралитическом косоглазии. Но следует учитывать, что такое же неравенство может наблюдаться при длительном существовании содружественного косоглазия и при амблиопии. [16]
Опухоль решетчатой пазухи, растущая из передних и средних клеток лабиринта, рано проявляется отеком век и конъюнктивы, слезотечением из-за сдавле-ния слезоотводящих путей, иногда вторичным дакриоциститом. Позже появляется экзофтальм и смещение глаза кнаружи, диплопия. Может быть и паралитическое косоглазие из-за сдавления верхней косой и внутренней прямой мышц или иннервирующих их нервов. Острота зрения снижается поздно, вследствие атрофии зрительного нерва. В случаях более частой локализации опухоли в задних клетках лабиринта нарушается проходимость носовой полости, затрудняется носовое дыхание, понижается обоняние, нередко бывает носовое кровотечение. Больные часто страдают мучительными вечерними и ночными головными болями из-за сдавления сосудисто-нервного пучка в области верхней глазничной щели. На этом фоне может развиваться ее синдром. Рано, даже при небольшом экзофтальме, определяется застойный сосок или атрофия зрительного нерва, возможен отек сетчатки. [17]
Двоение возникает оттого, что при рассматривании предмета двумя глазами изображение объекта попадает не на корреспондирующие, а на диспаратные точки сетчаток. Диплопия бывает иногда настолько тягостной, что больные предпочитают закрывать один глаз. При длительном существовании паралитического косоглазия кора головного мозга подавляет изображение косящего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается. [18]
Паралитический или паретический фактор лежит в основе большого количества случаев косоглазия у детей. Для практических целей следует различать паралитическое косоглазие, когда имеется ограничение экскурсии глаз в какую-либо сторону, и содружественное косоглазие, когда нет паралитического фактора или он не нарушает объема движений глаз. При первичных осмотрах нередко трудно решить, имеется ли паралитическое косоглазие или содружественное с элементами пареза или контрактуры. Обычные признаки паралитического косоглазия, разница между первичным и вторичным углами отклонения, диплопия в детской практике не имеют значения. Иногда ранние парезы глазодвигательных мышц, преимущественно наружной прямой, являются причиной содружественного косоглазия, вызывая контрактуры и вторичные парезы в глазодвигательном аппарате. Большие функциональные возможности глазодвигательных мышц могут маскировать их парети-ческое состояние. У маленьких детей переход от частичного пареза мышцы к содружественному косоглазию проследить трудно, с другой стороны, контрактуры глазодвигательных мышц могут быть приняты за парезы, что уточняется в процессе лечения. Поэтому при первичном осмотре маленьких детей диагноз паралитического косоглазия имеет предварительный характер. [19]
Очаговая неврологическая симптоматика зависит от локализации абсцесса. Одновременно обнаруживается застойный сосок, почти исключительно в случаях процесса в задней черепной ямке, нистагм, головокружение. Поражение вершины пирамидки височной кости сопровождается вовлечением отводящего нерва, а отсюда диплопия и паралитическое косоглазие. [20]
Паралитический или паретический фактор лежит в основе большого количества случаев косоглазия у детей. Для практических целей следует различать паралитическое косоглазие, когда имеется ограничение экскурсии глаз в какую-либо сторону, и содружественное косоглазие, когда нет паралитического фактора или он не нарушает объема движений глаз. При первичных осмотрах нередко трудно решить, имеется ли паралитическое косоглазие или содружественное с элементами пареза или контрактуры. Обычные признаки паралитического косоглазия, разница между первичным и вторичным углами отклонения, диплопия в детской практике не имеют значения. Иногда ранние парезы глазодвигательных мышц, преимущественно наружной прямой, являются причиной содружественного косоглазия, вызывая контрактуры и вторичные парезы в глазодвигательном аппарате. Большие функциональные возможности глазодвигательных мышц могут маскировать их парети-ческое состояние. У маленьких детей переход от частичного пареза мышцы к содружественному косоглазию проследить трудно, с другой стороны, контрактуры глазодвигательных мышц могут быть приняты за парезы, что уточняется в процессе лечения. Поэтому при первичном осмотре маленьких детей диагноз паралитического косоглазия имеет предварительный характер. [21]
Отек ретробульбарной клетчатки, преимущественно типа коллатерального, чаще возникает в случаях задних синуситов, особенно гнойных. При этом у детей повышается температура тела, появляется головная боль, рвота, отек век, хемоз конъюнктивы, экзофтальм прямо вперед или кнутри с неподвижностью кнаружи из-за паралича VI нерва и диплопией. Глазное дно не изменяется. У взрослых отсутствуют или незначительны общие симптомы, но возможно временное снижение остроты зрения и паралитическое косоглазие. [22]
Распространение гнойного процесса на пещеристую часть пирамидки височной кости - петрозит чаще возникает при остром гнойном среднем отите, но может быть и при хроническом. При этом может возникнуть синдром Граде н иг о. Он наблюдается на фоне обильного гноетечения из уха или трепанационной раны сосцевидного отростка из-за длительного гнойного процесса в пирамидке височной кости, особенно в ее верхней поверхности. При этом поражается Гассеров узел, отводящий нерв, что проявляется резкой болью головы в лобно-теменной области, на стороне больного уха, иррадиирующей в глазницу, как бы выворачивающей глаз, невралгической болью в половине лица, зубах, иногда гиперестезией кожи, тризмом из-за раздражения двигательных волокон тройничного нерва, иннервиру-ющего жевательную мышцу, и выпадением или снижением корнеального рефлекса, парезом или параличом отводящего нерва, а отсюда диплопией и внутренним паралитическим косоглазием. Дальнейшее распространение базального пахименингита или коллатерального отека может привести к вовлечению в процесс отводящего нерва другой стороны, и тогда возникает сходящееся паралитическое косоглазие обоих глаз и усиливается диплопия. Возможно присоединение поражения глазодвигательного нерва, тогда наступает птоз и отсутствует подвижность глаза - офтальмоплегия. В редких случаях страдает симпатическое сплетение сонной артерии, и тогда развивается синдром Hornera: умеренный птоз, миоз, эноф-тальм на стороне поражения. Еще реже вовлекается лицевой, блоковый и другие нервы. В особо тяжелых случаях возможны внутричерепные осложнения ( экстраду-ральный абсцесс, гнойный менингит, стр. [23]
Это семейно-наследственное заболевание, проявляется уже у новорожденных детей или несколько позже. Характерно развитие множественных опухолевидных фиброзных разрастаний из оболочек черепно-мозговых, спинномозговых, периферических и симпатических нервов, пигментные пятна кожи цвета кофе с молоком, остеодистрофия в разных отделах черепа, особенно лицевого скелета, асимметричные дефекты лобной, затылочной, височной костей, глазницы. В последнем случае или при опухолевидном разрастании цилиарных нервов возникает экзофтальм. Нейрофиоромы могут быть в веках, конъюнктиве, склере, радужке, в сетчатке, на соске, хиазме. Возможно развитие нейрофибромы слухового нерва с симптомами внутричерепной опухоли, в том числе парезом отводящего нерва, паралитическим косоглазием, односторонней глухотой, вестибулярными симптомами. Повышение внутричерепного давления проявляется головокружением, головной болью, шаткой походкой, рвотой, снижением остроты зрения и застойным соском. На рентгенограмме обнаруживается расширение внутренних слуховых проходов, деструкция вершины пирамиды височной кости, а у некоторых - расширение канала зрительного нерва, верхней орбитальной щели. [24]
Распространение гнойного процесса на пещеристую часть пирамидки височной кости - петрозит чаще возникает при остром гнойном среднем отите, но может быть и при хроническом. При этом может возникнуть синдром Граде н иг о. Он наблюдается на фоне обильного гноетечения из уха или трепанационной раны сосцевидного отростка из-за длительного гнойного процесса в пирамидке височной кости, особенно в ее верхней поверхности. При этом поражается Гассеров узел, отводящий нерв, что проявляется резкой болью головы в лобно-теменной области, на стороне больного уха, иррадиирующей в глазницу, как бы выворачивающей глаз, невралгической болью в половине лица, зубах, иногда гиперестезией кожи, тризмом из-за раздражения двигательных волокон тройничного нерва, иннервиру-ющего жевательную мышцу, и выпадением или снижением корнеального рефлекса, парезом или параличом отводящего нерва, а отсюда диплопией и внутренним паралитическим косоглазием. Дальнейшее распространение базального пахименингита или коллатерального отека может привести к вовлечению в процесс отводящего нерва другой стороны, и тогда возникает сходящееся паралитическое косоглазие обоих глаз и усиливается диплопия. Возможно присоединение поражения глазодвигательного нерва, тогда наступает птоз и отсутствует подвижность глаза - офтальмоплегия. В редких случаях страдает симпатическое сплетение сонной артерии, и тогда развивается синдром Hornera: умеренный птоз, миоз, эноф-тальм на стороне поражения. Еще реже вовлекается лицевой, блоковый и другие нервы. В особо тяжелых случаях возможны внутричерепные осложнения ( экстраду-ральный абсцесс, гнойный менингит, стр. [25]
Косоглазие ( рис. 10) у новорожденного может диагностироваться уже к концу первой недели жизни. Это исследование позволяет судить, во-первых, о состоянии зрения и, во-вторых, о подвижности каждого глаза. Косоглазие может быть обусловлено различными причинами, действовавшими как в анте -, так и в перинатальном периоде. Судить о первичности или вторичности содружественного косоглазия в первые 1 - 2 мес жизни почти не представляется возможным, сделать заключение о его природе ( происхождении) может только офтальмолог после полного обследования каждого глаза и его вспомогательного аппарата с проверкой клинической рефракции. Вид паралитического косоглазия можно определить по ограничению или отсутствию подвижности глаза в ту или иную сторону, а о причине и времени воздействия этой причины ( анте - или перинатально) судить почти невозможно. [26]
Нередко приходится исправлять расходящееся косоглазие, возникшее в результате предшествующей свободной тенотомии на одном или обоих глазах. При этом есть только один путь: надо отыскать ушедшую мышцу и пришить ее к глазному яблоку. Попытки исправить такое отклонение путем операции на других мышцах всегда обречены на неудачу. Во время этой операции надо последовательно накладывать лигатуру и таким путем добираться до упущенной мышцы, что гораздо легче, чем перебирать ткани пинцетом. Следует учесть, что мышца может быть спаяна со слизистой и подслизистой. В случаях паралитического косоглазия чаще приходится оперировать по поводу паралича отводящего нерва, когда глаз отклонен к носу и отсутствует его подвижность к виску. [27]
Призматические очки со времен Жаваля применяются при лечении косоглазия и гетерофории. При расходящемся косоглазии с миопией применяются стекла ( -) в комбинации с призмой основанием к носу. При сходящемся косоглазии и гиперметропии применяются стекла () с призмой основанием к виску. Они применяются для диагностических целей ( определение угла девиации, характера зрения и пр. Рационально временно применять призматические очки при парадоксальной диплопии и при паралитическом косоглазии с диплопией. Следует иметь в виду, что при гетерофории призматические очки, давая временное облегчение, могут перевести скрытое косоглазие в явное. [28]
Даже при своевременно начатом, систематически и правильно проводимом лечении на это требуется 2 - 3 года и лечение нужно заканчивать до поступления ребенка в школу. К операциям следует прибегать у детей 3 - 4 лет, поскольку начиная с этого периода дети способны понимать и выполнять задания по приборно-аппаратному лечению после операций. Для приборно-аппаратного лечения детей с данной патологией в Москве и в некоторых других крупных городах страны созданы детские специализированные санатории, где дети находятся по 3 мес. Если дети дошкольного возраста по каким-либо причинам находятся дома или если их лечение не закончено ( а иногда и не начато. Все дети с косоглазием и после его устранения до выработки бинокулярного зрения находятся в диспансерной группе профилактики глазной патологии. Это положение в равной мере относится и к содружественному, и к паралитическому косоглазию. [29]
Диплопию у детей трудно выявить. Она не длительна вследствие быстрой сенсорной перестройки. Исследования с цветными стеклами и др. методы выявления диплопии возможны при исследовании детей старше 10 - 12 лет. Но при этом оценка двойных изображений не типична, очень подвержена большим колебаниям. Кордиометрия убедительна только при нормальной корреспонденции сетчаток, что может быть лишь в очень свежих случаях. Главным диагностическим симптомом являются особенности движений глаз. При паралитическом косоглазии у детей рано наступают не только моторные, но и сенсорные нарушения. [30]